La stitichezza o stipsi è un disturbo caratterizzato dalla scarsa frequenza e/o difficoltosa evacuazione delle feci. Interessa circa il 25% della popolazione, anche se probabilmente l’incidenza del fenomeno è sottostimata: molti pazienti affetti da stipsi non ricorrono alle cure del Medico ma tendono ad automedicarsi utilizzando lassativi da banco. La frequenza delle evacuazioni è variabile da soggetto a soggetto: l’intervallo normale varia da una volta ogni due giorni fino a tre volte in un solo giorno.
È fondamentale prestare attenzione a cambiamenti improvvisi delle proprie abitudini: la comparsa recente o il peggioramento della stitichezza, soprattutto se accompagnata da altri sintomi - dolori addominali, perdite di sangue, dimagramento, febbre, diarrea - va sempre segnalata al proprio Medico.
FISIOPATOLOGIA
La stipsi può essere primaria (idiopatica) o secondaria ad altre cause. La stipsi primaria viene suddivisa in 3 sottotipi. La stipsi con normale transito è caratterizzata da un normale tempo di transito intestinale, nonostante il Paziente avverta difficoltà a evacuare, meteorismo, dolore o fastidio addominale e feci dure.
La stipsi da rallentato transito consiste in un‘alterazione della motilità del colon. Le cause possono essere varie: anomalie del plesso mioenterico (cioè dei nervi che regolano la contrazione della muscolatura intestinale) oppure deficit di stimolazione serotoninergica. I disordini della defecazione sono caratterizzati da una mancata coordinazione dei muscoli coinvolti nella defecazione. La terapia con biofeedback (educare il Paziente a riconoscere e facilitare lo stimolo) può risolvere questo problema.
Stipsi da rallentato transito
I meccanismi etiopatogenetici (cioè legati allo studio delle cause e dei meccanismi di insorgenza e di sviluppo) della stipsi da rallentato transito non sono ancora completamente chiariti. Recenti studi hanno evidenziato che è presente una riduzione dell’attività propulsiva intestinale che favorisce la progressione del bolo fecale.
Per capire questo concetto è fondamentale spiegare come funziona il nostro intestino. Il contenuto intestinale arriva nel colon in forma liquida: la funzione principale di quest’organo è il riassorbimento dell’acqua e l’espulsione del prodotto finale della digestione (le feci). Il colon è dotato di un proprio sistema nervoso, denominato sistema nervoso enterico (SNE), le cui principali funzioni sono: 1) la produzione di serotonina, sostanza che stimola la contrazione della muscolatura del colon: è dimostrato che esistono correlazioni tra il SNE e il cervello (sistema nervoso centrale -SNC); stimoli esterni percepiti dal SNC (esempi: stress, ansia o paura) possono provocare aumento o diminuzione della produzione di serotonina e di conseguenza un transito intestinale accelerato (diarrea) o rallentato (stipsi): il cosiddetto “brain-gut axis” letteralmente, “asse cervello-intestino” o teoria dei due cervelli; 2) la regolazione della permeabilità dei vasi sanguigni e linfatici, situati immediatamente al di sotto della mucosa (la superficie interna che riveste il colon), deputati al riassorbimento della parte liquida del contenuto intestinale; 3) la regolazione immunitaria: ovvero la capacità di riconoscere le sostanze nocive che introduciamo con gli alimenti (come tracce di pesticidi, virus, parassiti, ecc.), e di attivare il meccanismo di protezione dell’organismo con la rapida espulsione di queste sostanze. Molti sudi evidenziano l'importanza della salute del nostro intestino, proprio per tutte queste molteplici funzioni vitali per il benessere di tutto il nostro corpo!
DIAGNOSI
Per consentire di distinguere una stipsi transitoria - solitamente dovuta a cambiamenti delle abitudini alimentari e dello stile di vita - da una forma cronica, occorre eseguire un’accurata visita (anamnesi e esame obiettivo) e, talvolta, indagini strumentali e di laboratorio. I criteri necessari per fare diagnosi di stipsi sono:
1) i disturbi devono durare almeno per 3 mesi nell'arco di un semestre; 2) il problema interessa almeno un quarto delle evacuazioni; 3) presenza contemporanea di 2 o più dei seguenti sintomi:
- sforzo nella defecazione
- feci dure
- sensazione di evacuazione incompleta o addirittura di occlusione o
- blocco ano-rettale
- meno di 3 scariche alla settimana
- necessità di manovre manuali per poter evacuare.
(Criteri diagnostici di Roma per stipsi funzionale - versione III, 2006)
Un singolare ausilio per la valutazione dei Pazienti affetti da stipsi è rappresentato dalla Bristol Stool Form Scale che consente di classificare la forma e la consistenza delle feci in sette categorie ed è facilmente comprensibile dai Pazienti. La forma delle feci dipende dal tempo di transito lungo il colon, per cui la scala risulta un indicatore indiretto del tempo di transito intestinale.
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
È utile adottare norme comportamentali che facilitino il buon funzionamento dell’intestino:
- non reprimere lo stimolo ad andare in bagno; non inibire il riflesso colico;
- stabilire, quando possibile, un’ora prestabilita per la defecazione; - consumare un’abbondante colazione per favorire il riflesso naturale mattutino di svuotamento;
- assumere almeno due litri di liquidi al giorno (il ridotto apporto di acqua può facilitare lo sviluppo di fecalomi, vale a dire masse fecali dure e disidratate);
- aumentare l’apporto alimentare di fibre vegetali (crusca, frumento, carote, broccoli, mela, arance, succo di prugna, ecc.), la cui quantità ottimale è di 30 grammi al giorno (contro i 12-15 normalmente assunti). Va sottolineato che i benefici della dieta ricca di fibre si manifestano molto lentamente e possono comparire fenomeni sgradevoli come la distensione addominale e la flatulenza;
- praticare regolarmente attività fisica che favorisce una riduzione del tempo di transito intestinale.
Si consiglia di adottare posture facilitanti e fisiologiche
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
I lassativi aiutano a migliorare la frequenza delle evacuazioni. Vengono suddivisi in base al loro meccanismo
d’azione.
LASSATIVI DI MASSA
Contengono prodotti solubili (psillio, guar) o insolubili (cellulosa). Sono idrofili e assorbono acqua dal lume intestinale, aumentando pertanto la massa fecale.
I Pazienti affetti da stipsi da rallentato transito o disfunzione ano-rettale possono non trarre beneficio da questi medicamenti.
LASSATIVI EMOLLIENTI
Olio di paraffina e olio di ricino diminuiscono la tensione di superficie permettendo all’acqua di entrare più rapidamente nell’intestino; generalmente sono ben tollerati, ma meno efficaci dei lassativi di massa.
LASSATIVI OSMOTICI
Sono agenti iperosmolari (ad alta concentrazione) che richiamano acqua nel lume intestinale. Tra questi Idrossido di magnesio, citrato di magnesio e bifosfato di sodio possono avere effetti collaterali legati a squilibri elettrolitici quali ipokaliemia (carenza di potassio nel sangue), ipernatriemia (aumento del sodio nel sangue) e diarrea.
Per questo motivo devono essere utilizzati con cautela nell’anziano e nei Pazienti affetti da scompenso cardiaco
e insufficienza renale cronica. Anche il sorbitolo e il lattulosio sono lassativi iperosmotici: si tratta di zuccheri complessi che non vengono digeriti e la flora batterica intestinale trasforma in acidi grassi. Hanno una buona efficacia anche se spesso provocano flatulenza e borborigmi particolarmente fastidiosi per il Paziente.
Il macrogol (polietilenglicole, PEG) 3350 è un lassativo osmotico che presenta buona efficacia clinica, induce meno flatulenza rispetto al lattulosio e risulta efficace e sicuro nella cura della stipsi anche per il trattamento a lungo termine. È una miscela di polimeri ad alto peso molecolare non assorbibili e non metabolizzati dalla flora batterica intestinale che agisce come un agente osmotico puro trattenendo acqua a livello colico con effetto ammorbidente sulla massa fecale. La presenza di elettroliti nel preparato, assicura che non vi siano significative perdite di sodio e potassio, riducendo notevolmente il rischio degli effetti collaterali evidenziati per gli altri farmaci di questa categoria.
LASSATIVI STIMOLANTI
Senna e bisacodile determinano contrazioni ritmiche della muscolatura intestinale, aumentando la motilità e la secrezione di acqua nell’intestino. La task force dell’American College of Gastroenterology (ACG) ha concluso che i dati oggi disponibili non sono sufficienti per raccomandare l’utilizzo di questa categoria di lassativi. Non è chiaro, infatti, se possano provocare danni del plesso mioenterico, ma certamente il loro impiego prolungato provoca melanosi colica (colorazione nerastra della superficie intestinale, di significato funzionale ancora sconosciuto).
TRATTAMENTO FISIOTERAPICO
Rieducazione del pavimento pelvico
In presenza di stitichezza cronica, correlata alla mancanza di coordinazione tra gli sfinteri e i muscoli del pavimento pelvico, può essere utile la rieducazione del pavimento pelvico, finalizzata a riabilitare la muscolatura danneggiata nelle sue funzioni, in modo che possa tornare a lavorare al meglio. Rompere il circolo vizioso per cui il paziente spinge per defecare. Dedicare tempo alla defecazione, non “ponzare” inutilmente e a lungo; ”Ritualizzare” la defecazione (collegandola a momenti della giornata ( pasto, risveglio, etc) sfruttando elementi fisiologici (riflesso ortocolico, riflesso gastrocolico, postura -sgabello). Nel concreto, si tratta di effettuare uno o più cicli di sedute di fisioterapia, che si avvale di chinesiterapia, esercizi di respirazione, elettrostimolazione, biofeedback. Sono previsti esercizi quotidiani da eseguire a casa. Nel caso di defecazione ostruita, il vantaggio è quello di eliminare o quanto meno ridurre l’utilizzo di ausili esterni, come clisteri e supposte. Le controindicazioni sono patologie acute in atto come ragadi anali, fistole, infiammazione delle emorroidi.
Massaggio colico
Un intestino “pigro”, che ha problemi di transito delle feci, può essere aiutato anche da un massaggio (detto massaggio colico) effettuato da un fisioterapista. Lo scopo delle manovre, che durano 10-15 minuti, è quello di rendere la progressione del materiale fecale lungo l’intestino più agevole possibile. Il massaggio comincia dal tratto discendente (a sinistra), facendo confluire le feci nel retto. Poi parte dal tratto ascendente (a destra), passa al trasverso e termina sul discendente. Risulta gradevole perché rilascia la muscolatura addominale superficiale. Una volta imparate le manovre da compiere, è possibile praticare il massaggio ogni giorno a casa.
Ginnastica addominale ipopressiva
È una tecnica riabilitativa che prevede la riduzione della pressione all’interno dell’addome, causa di molti disturbi del pavimento pelvico, e che si è dimostrata utile nei casi di defecazione ostruita. Il protocollo, personalizzato in base alle capacità e alla resistenza del paziente, è composto da esercizi fisici, anche complessi, che interessano tutto il corpo e che si svolgono in diverse posizioni (sdraiati, supini, proni, seduti, in piedi) coordinati alla respirazione toracica. Vengono insegnati da fisioterapisti che hanno conseguito il master in Ginnastica addominale hipopressiva (Gah). Una seduta dura circa 40 minuti e comporta un notevole dispendio di energie. Tra le controindicazioni, la gravidanza e l’ipertensione arteriosa.
Fonti
Gianluigi Pesce, Paolo Massa, Francesca Mandolfino. Edizione Casa di Cura Villa Montallegro. Direttore Responsabile Francesco Berti Riboli. Mario Bottaro (Redazione).