La ricerca in riabilitazione

Modelli e outcome della ricerca in Riabilitazione

Il mondo della ricerca in riabilitazione è un mondo alquanto recente, per cui ancora in fase di evoluzione allo stato attuale delle cose. Tutto ciò deriva dal fatto che la medicina fisica e riabilitativa, ovvero la branca della medicina adibita alla diagnosi, terapia e riabilitazione della disabilità conseguente a malattie invalidanti, che siano esse congenite o acquisite, è una branca che prende corpo intorno agli anni 30 del XX secolo in America, dall’unione della medicina fisica e di quella riabilitativa, che ai tempi si occupava della riabilitazione degli invalidi di guerra. Successivamente, si diffuse poi nel resto dell’Europa. Da ciò si può ben capire come essendo questa una branca così giovane, anche il percorso della ricerca nella riabilitazione è alquanto nuovo e in continua evoluzione, rispetto a quello di altre branche della medicina, che sono nate e si sono evolute da molto più tempo. Infatti, si è reso necessario un percorso per far si che la medicina fisica riabilitativa avesse una dignità scientifica al pari delle altre branche della medicina, avendo a lungo privilegiato per lo più un approccio empirico piuttosto che propriamente scientifico sia nell’assistenza che nella ricerca. In questo senso sono stati fatti enormi progressi con la nascita di numerose riviste scientifiche di medicina riabilitativa, grazie anche all’impegno di società scientifiche, il cui obiettivo principale è per l’appunto la promozione continua della ricerca in questo campo.

L’evoluzione del campo della ricerca in medicina fisica riabilitativa ha riguardato anche la metodologia, ovvero l’insieme dei principi e delle regole che permettono il conseguimento e lo sviluppo delle conoscenze in una disciplina, dovuto a un cambiamento occorso nella medicina in generale e cioè il passaggio da una visione di tipo biomedica, in cui ci si concentrava soltanto sulla malattia e quindi sulla sua risoluzione, senza pensare alla persona, a una visione di tipo biopsicosociale, in cui ci si occupa appunto della persona, che ha una disabilità dovuta alla malattia e quindi si cerca di limitarne le conseguenze nei vari contesti di vita. Potremmo definirlo, quindi un approccio globale ed olistico, nel vero senso del termine.

Possiamo individuare a livello di metodologia due paradigmi principali: quello quantitativo-statistico e quello qualitativo. Nella contrapposizione tra i due modelli, si può individuare un terzo paradigma che è quello misto, che presenta in se le caratteristiche di entrambi per rispondere ai criteri di ambedue le visioni della medicina.  Oggetto di studio dei vari modelli sono le unità elementari di osservazione raggruppate in strati di aggregazione e ogni strato può essere studiato su tre livelli, ma non contemporaneamente: macroscopico, mesoscopico e microscopico; il macroscopico ricorre a descrittori sintetici per descrivere le caratteristiche di una popolazione, il livello mesoscopico studia le interazioni che sussistono tra le unità di osservazione di un determinato strato e in ultimo il livello microscopico studia le caratteristiche delle singole unità.

I modelli quantitativi si distinguono dagli altri per l’inflessibilità procedurale, ovvero la rigorosità nel seguire le varie fasi di uno studio quantitativo, secondo l’ordine seguente:

  1. Formulazione del quesito
  2. Formulazione dell’ipotesi
  3. Scelta del disegno sperimentale
  4. Analisi della letteratura sull’argomento di ricerca e sua valutazione critica
  5. Definizione dell’esito di interesse
  6. Definizione dei pazienti
  7. Definizione dell’intervento
  8. Definizione degli obiettivi primari e secondari
  9. Raccolta dei dati
  10. Analisi dei dati
  11. Conclusioni e confronto dei risultati con quelli di altri ricercatori

La fase della progettazione del disegno sperimentale è molto complessa, prevede innanzitutto la formulazione della domanda, per cui si vuole cercare la risposta, dopodichè è necessario definire la popolazione target e le caratteristiche delle unità statistiche che si vogliono studiare, così come i criteri di inclusione ed esclusione. Le caratteristiche delle unità statistiche verranno rappresentate attraverso le scale di misura scelte, mentre le unità statistiche studiate saranno organizzate in campioni tramite un piano di campionamento.

Altra peculiarità è la misurazione, ovvero la rappresentazione delle caratteristiche delle unità statistiche attraverso dei numeri, più precisamente attraverso delle scale di misura: nominali, ordinali, di intervallo e di rapporto, il cui grado di espressività aumenta da quelle nominali fino ad arrivare a quelle di rapporto.  Le scale di misura verranno validate da appositi test statistici. I dati raccolti, che rappresentano le variabili oggetto di studio, verranno poi opportunamente riassunti attraverso degli indicatori statistici, come ad esempio la media, in modo da poter effettuare le opportune analisi statistiche.

Altro elemento di base degli studi quantitativi è l’indipendenza tra le unità statistiche, in modo tale che una caratteristica di una non influenzi quella dell’altra e si pone come requisito fondamentale per poter effettuare i test statistici e riassumere i dati attraverso gli indicatori statistici.

Anche il campionamento negli studi quantitativi è eseguito in modo rigoroso, allo scopo di avere un campione che sia il più possibile rappresentativo della popolazione oggetto di studio senza bias di selezione e che non sia influenzato dalla soggettività del ricercatore. Il modo migliore di eseguire un campionamento, che possa dare un campione il più possibile rappresentativo, è quello casuale, per cui la casualità è l’altro elemento cardine degli studi quantitativi. Il campionamento casuale prevede che tutti gli individui della popolazione oggetto di studio abbiano la stessa probabilità di essere inclusi nel campione, anche se spesso alla fine il campione non sarà totalmente rappresentativo della popolazione; questo perché bisognerebbe avere a disposizione una lista di tutti gli appartenenti alla popolazione oggetto di studio e siccome ciò è impossibile si arriverà ad avere un campione opportunistico. La randomizzazione, inoltre, è fondamentale per eliminare l’influenza nell’assegnazione al trattamento sia da parte del ricercatore che da parte del paziente.

Limiti e obiettivi della ricerca in Riabilitazione

Forse il primo limite quello più importante è la giovinezza di questa disciplina tanto che viene definita da Tesio et al. (1995) in un suo studio bibliometrico disciplina Cenerentola. Il suddetto studio bibliometrico aveva come obiettivo quello di valutare l’indice dell’attività di ricerca nella riabilitazione neurologica e per farlo si prendono come riferimento il numero degli articoli pubblicati e l’Impact Factor, ovvero il numero medio di citazioni ottenute da un articolo in un anno in altre riviste. Si è visto che conducendo la ricerca sulla banca dati di Medline Library di studi pubblicati dal 1991 al 1994 nel campo della Neurologia e quelli nel campo specifico della Riabilitazione Neurologica, ne sono risultati 27724 nel primo caso e solamente 4041 nel secondo caso. Gli autori hanno spiegato questa differenza abissale con il fatto di come il mondo della Riabilitazione fosse una disciplina giovane rispetto alla Neurologia già con un ampia letteratura alle spalle e anche con il fatto che le risorse fossero poi spesso indirizzate a studi che puntavano a scoprire le cause delle patologie.

Bisogna dire, però che negli ultimi 20 anni, la ricerca in questo campo ha preso l’avvio e ha subito un salto di qualità grazie allo sviluppo di strumenti di valutazione degli outcome, tanto che si è guadagnata un posto all’interno della Cochrane Collaboration, fino ad arrivare nel 2011 e 2012 ad avere ben 193 Cochrane Reviews. Infatti, all’interno della Cochrane non esisteva un gruppo di lavoro specifico della Riabilitazione e solo nel 2008 l’European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine procede a un lavoro di revisione di tutte le RS di interesse per poter offrire un quadro d’insieme più chiaro e di più facile interpretazione.

Sussiste pertanto ancora una confusione dal punto di vista della metodologia in ricerca, innanzitutto bisogna partire dal presupposto che la medicina fisica riabilitativa si definisce biopsicosociale, ciò vuol dire che una parte di essa ovvero quella psico-sociale non può essere valutata attraverso i rigidi schemi del modello biomedico. Inoltre, il passaggio dal modello biomedico a quello biopsicosociale ha imposto una riflessione sulla metodologia che permettesse di rispondere ai requisiti di qualità della ricerca, ma che allo stesso tempo fosse meno rigida e meno governata da schemi inflessibili e protocolli, in modo da cogliere gli aspetti psico-sociali della malattia e della persona in toto, aspetti questi difficilmente classificabili in categorie.

I fisioterapisti e l’Evidence Based Practice

La pratica basata sulle evidenze è attualmente considerata una delle competenze base (Dawes et al.,  2005) che un fisioterapista neolaureato deve possedere, tanto è che i corsi di fisioterapia in Italia l’hanno  integrata tra i propri obiettivi formativi. La capacità di fornire una pratica basata sulle evidenze promuove l’individualizzazione dell’assistenza e ne assicura la qualità per i pazienti.

Emerge tra i fisioterapisti il bisogno di ricorrere a una pratica che sia il più possibile basata sulle evidenze, sull’esperienza e sulle preferenze del paziente e di pari passo si fa sempre più forte il bisogno formativo per l’apprendimento delle conoscenze e delle abilità necessarie per la pratica basata sulle evidenze. In questo senso, la formazione di base è fondamentale nel determinare un imprinting nell’attitudine del fisioterapista nei confronti dell’Evidence Based Practice (Bozzolan, 2010). Ciò è possibile utilizzando metodologie didattiche efficaci durante tutto il percorso della triennale e devono essere modulate alla cultura e alle progressive esperienze degli studenti. Presso l’Università di Ferrara è stato fatto un tentativo di implementazione di un percorso multimodale nel corso di laurea triennale di Fisioterapia con la finalità di acquisire le competenze base per l’applicazione dell’Evidence Based Practice. Il programma è stato avviato nel bienno 2000-2002 dopo una riforma universitaria che aveva provveduto a modificare la struttura curricolare delle università, per poi procedere a piccoli passi fino al 2010. Si è proceduto, dapprima, all’individuazione delle conoscenze e delle abilità EBP da inserire nelle attività pratiche e di tirocinio e infine si è puntato al miglioramento nella metodologia della preparazione della tesi, con una valutazione finale delle competenze EBP acquisite nel corso della triennale. Si è puntato a un discorso più pratico piuttosto che teorico e quindi si è provveduto all’organizzazione di laboratori, di lavori in gruppo e attività di apprendimento nella pratica clinica, puntando alla filosofia del “learning by doing” e nel valutare il grado di apprendimento degli studenti si chiedeva loro di mostrare come ci si comporta in determinate situazioni cliniche. Nel corso degli anni, si è visto un netto miglioramento dal punto di vista metodologico nella stesura delle tesi in particolare per quanto riguarda la rilevanza degli argomenti trattati oltre che della struttura, del disegno dello studio e della bibliografia ricercata. Inoltre, gli studenti hanno avuto nel corso del tempo una buona valutazione per quanto riguarda l’acquisizione dei concetti e delle abilità EBP. Anche se all’inizio gli studenti non capivano l’utilità di questo percorso formativo, alla fine del corso hanno dichiarato di non poter fare a meno di chiedersi se la loro pratica fosse sostenuta da evidenze di alta qualità. Un limite importante riscontrato in questo processo di implementazione è stato la dissociazione rilevata tra il modello proposto e quello realmente offerto dai docenti.

Bibliografia e Fonti

  • Fisioterapisti e ricerca scientifica: conoscenze e limiti all’utilizzo dell’Evidence Based Practice. ILARIA DURANTE
  • Tesio L., Franchignoni F., Rehabilitation: the Cinderella of neurological research? A bibliometric study, in The Italian Journal of Neurological Sciences, 16, Novembre 1995
  • Dawes M., Summerskill W., Glasziou P., Cartabellotta A., Martin J., Hopayian K., Porzsolt F., Amanda Burls A., Osborne J., Sicily statement on evidence-based practice, in “BMC Medical Education”, a. I, n. 5, Gennaio 2005
  • Bernhardsson S., Johansson K., Nilsen P., Oberg B., E.H.Larson M., Determinants of Guideline Use in Primary Care Physical Therapy: A Cross-Sectional Survey of Attitudes, Knowledge, and Behavior, in Physical Therapy, Vol. 94, n. 3, Marzo 2014
  • Franchignoni F., Giustini A., Negrini S., Ricerca e Riabilitazione, Saluzzo, Edizioni Minerva Medica, 2013, I edizione

Immagine tratta dal film I Sabotatori di Alfred Hitchcock